Inschrijfformulier De gegevens vermeld op dit inschrijfformulier worden opgenomen in het ledenbestand van de Historische Kring Hoogeveen. Voornaam / Voorletter(s)(*) Vul svp uw voornaam of voorletter(s) in. Tussenvoegsel Invalid Input Achternaam(*) Vul svp uw achternaam in. Geboortedatum(*) Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 / MaandJanFebMaaAprMeiJunJulAugSepOktNovDec / Jaar1925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018Kies svp uw geboortedatum. Geslacht(*) ManVrouwVul svp in of u een man of een vrouw bent. Adres en huisnummer(*) Vul svp uw adres (straat en huisnummer) in. Postcode(*) Vul svp uw postcode in. Bijvoorbeeld: 7907 CD. Woonplaats(*) Vul svp uw woonplaats in. Telefoonnummer(*) Vul svp uw telefoonnummer in. Bijvoorbeeld: (0528) 236035. Mobiel telefoonnummer Vul svp uw mobiele telefoonnummer in. Bijvoorbeeld: (06) 12345678. Email(*) Vul hier svp uw email adres in. IBAN(*) Ongeldige invoer Naam rekeninghouder(*) Ongeldige invoer Woonplaats rekeninghouder(*) Ongeldige invoer Opmerkingen Please let us know your message. Verstuur Door het versturen van dit inschrijfformulier geeft u toestemming aan de Historische Kring Hoogeveen om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens contributie. Daarnaast machtigt u uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de Historische Kring Hoogeveen. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Incassant is: Historische Kring Hoogeveen, Schutstraat 167, 7907 CD Hoogeveen, Nederland. Incassant-ID is: NL53ZZZ400475520000 met kenmerk: "contributie". Na het verzenden van dit formulier ontvangt u een e-mail. Pas dan is de inschrijving definitief en heeft u de Historische Kring Hoogeveen gemachtigd voor incasso. Heeft u binnen 5 minuten geen mail ontvangen? Check dan s.v.p. uw spambox.
