Zoeken

Facebook

Inschrijfformulier



De gegevens vermeld op dit inschrijfformulier worden opgenomen in het ledenbestand van de Historische Kring Hoogeveen.

Voornaam / Voorletter(s)(*)
Vul svp uw voornaam of voorletter(s) in.

Tussenvoegsel
Invalid Input

Achternaam(*)
Vul svp uw achternaam in.

Geboortedatum(*)
/ / Kies svp uw geboortedatum.

Geslacht(*)
Vul svp in of u een man of een vrouw bent.

Adres en huisnummer(*)
Vul svp uw adres (straat en huisnummer) in.

Postcode(*)
Vul svp uw postcode in. Bijvoorbeeld: 7907 CD.

Woonplaats(*)
Vul svp uw woonplaats in.

Telefoonnummer(*)
Vul svp uw telefoonnummer in. Bijvoorbeeld: (0528) 236035.

Mobiel telefoonnummer
Vul svp uw mobiele telefoonnummer in. Bijvoorbeeld: (06) 12345678.

Email(*)
Vul hier svp uw email adres in.

IBAN(*)
Ongeldige invoer

Naam rekeninghouder(*)
Ongeldige invoer

Woonplaats rekeninghouder(*)
Ongeldige invoer

Opmerkingen
Please let us know your message.

Door het versturen van dit inschrijfformulier geeft u toestemming aan de Historische Kring Hoogeveen om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens contributie. Daarnaast machtigt u uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de Historische Kring Hoogeveen. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Incassant is: Historische Kring Hoogeveen, Schutstraat 167, 7907 CD Hoogeveen, Nederland. Incassant-ID is: NL53ZZZ400475520000 met kenmerk: "contributie".

Na het verzenden van dit formulier ontvangt u een e-mail. Pas dan is de inschrijving definitief en heeft u de Historische Kring Hoogeveen gemachtigd voor incasso. Heeft u binnen 5 minuten geen mail ontvangen? Check dan s.v.p. uw spambox.