Wijzigingsformulier De gegevens vermeld op dit wijzigingsformulier worden opgenomen in het ledenbestand van de Historische Kring Hoogeveen. Vul hier de huidige gegevens in. Voornaam / Voorletter(s)(*) Vul svp uw voornaam of voorletter(s) in. Tussenvoegsel Vul svp het tussenvoegsel van de naam in. Achternaam(*) Vul svp uw achternaam in. Geboortedatum(*) Dag01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / Maand010203040506070809101112 / Jaar192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020 Vul hier uw geboortedatum in. Geslacht(*) ManVrouw Ongeldige invoer Adres en huisnummer(*) Vul svp uw adres (straat en huisnummer) in. Postcode(*) Vul svp uw postcode in. Bijvoorbeeld: 7907 CD. Woonplaats(*) Vul svp uw woonplaats in. Telefoonnummer(*) Vul svp uw telefoonnummer in. Bijvoorbeeld: (0528) 236035. Mobiel telefoonnummer Vul svp uw mobiele telefoonnummer in. Bijvoorbeeld: (06) 12345678. Email(*) Vul hier svp uw email adres in. IBAN(*) Ongeldige invoer Naam rekeninghouder(*) Vul svp de naam van de rekeninghouder in. Woonplaats rekeninghouder(*) Vul svp de woonplaats van de rekeninghouder in. Vermeld alleen de gewijzigde gegevens. Voornaam / Voorletter(s) Vul svp uw voornaam of voorletter(s) in. Tussenvoegsel Invalid Input Achternaam Vul svp uw achternaam in. Adres en huisnummer Vul svp uw adres (straat en huisnummer) in. Postcode Vul svp uw postcode in. Bijvoorbeeld: 7907 CD. Woonplaats Vul svp uw woonplaats in. Telefoonnummer Vul svp uw telefoonnummer in. Bijvoorbeeld: (0528) 236035. Mobiel telefoonnummer Vul svp uw mobiele telefoonnummer in. Bijvoorbeeld: (06) 12345678. Email Vul hier svp uw email adres in. IBAN Ongeldige invoer Naam rekeninghouder Ongeldige invoer Woonplaats rekeninghouder Ongeldige invoer Verstuur Door het versturen van dit wijzigingsformulier geeft u toestemming aan de Historische Kring Hoogeveen om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens contributie. Daarnaast machtigt u uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de Historische Kring Hoogeveen. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Incassant is: Historische Kring Hoogeveen, Schutstraat 167, 7907 CD Hoogeveen, Nederland. Incassant-ID is: NL53ZZZ400475520000 met kenmerk: "contributie". Na het verzenden van dit formulier ontvangt u een e-mail. Pas dan is de wijziging/inschrijving definitief en heeft u de Historische Kring Hoogeveen gemachtigd voor incasso. Heeft u binnen 5 minuten geen mail ontvangen? Check dan s.v.p. uw spambox.
